Imię *

Nazwisko *

Uczestnik niepełnoletni startujący z rodzicem/opiekunem prawnym w drużynie o tej samej nazwie (dotyczy tras TP20 i TR50, wpisowe niższe o 20 zł).

Data urodzenia *

Dzień: miesiąc: rok:

Klub: wpisz
lub wybierz z listy

Płeć *

Trasa *

Ulica, numer *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Kraj *

Email *

tel. kom. * (tylko „+” i cyfry bez spacji i „-”)

Mieszkaniec miasta lub gminy Czechowice-Dziedzice

Wpisz słownie, małymi literami wynik działania 11 minus 11:

* Pola wymagane do rejestracji.

Wypełniając i wysyłając niniejszy formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym przez organizatora imprezy i podmioty współpracujące do celów organizacyjnych (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

Powrót